Entrevista central, jueves 21 de diciembre: Jorge Basso

Entrevista con el doctor Jorge Basso, ministro de Salud Pública.

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Video de la entrevista

EN PERSPECTIVA
Jueves 21.12.2017, hora 8.30

EMILIANO COTELO (EC) —La semana pasada, el Ministerio de Salud Pública (MSP) dejó sin efecto la apertura anual del “corralito mutual” que debía ocurrir en febrero de 2018, una ventana en la que 1.600.000 personas podían cambiar de prestador de salud.

Con esta medida, a partir de enero quienes quieran pasar de una institución a otra deberán hacer la solicitud mediante una nota justificativa enviada a la Junta Nacional de Salud (Junasa).

Según el ministerio, la decisión busca evitar el delito de intermediación lucrativa que se da cada año, cuando hay quienes entregan dinero a usuarios para que cambien de prestador.

La medida ha generado críticas de varias mutualistas, del Sindicato Médico del Uruguay (SMU) y de la oposición política, que argumentan que el Poder Ejecutivo está coartando la libertad de los usuarios para elegir la institución donde se atienden.

Escuchamos hace unos días en ese sentido la opinión del senador Javier García. ¿Qué responde el Gobierno?

Vamos a conversarlo con el ministro de Salud, doctor Jorge Basso.

Refresquemos qué es el corralito y la apertura del corralito.

JORGE BASSO (JB) —La reforma sanitaria en curso en nuestro país, que ya lleva diez años, establece que las personas que están vinculadas a la seguridad social y por lo tanto integran el Seguro de Salud, aportan un porcentaje de sus ingresos, en función de su composición familiar, que va al Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que está en la órbita del Banco de Previsión Social (BPS) y los usuarios pueden elegir entre 43 prestadores, 42 privados y ASSE como prestador público integral.

EC —La cuota la paga el Fonasa.

JB —La cuota la paga el Fonasa en función de lo que se denomina una cápita, que está vinculada a la edad y el sexo de las personas. El cálculo que [dio origen al] valor de la cápita, siempre en discusión, tiene en cuenta los gastos que originalmente, en el 2006, a partir de la información del Sistema Nacional de Información (Sinadi), presentaron las instituciones privadas. Más recientemente también el sector público comenzó a tener información, en ese momento no tenía absolutamente ninguna información. La idea es que esa cápita dé cuenta del gasto a lo largo de la vida, que obviamente en los dos extremos son mayores y por tanto se evite un fenómeno que se daba antes de la reforma, que es que las instituciones tendían a elegir a aquellos usuarios con menos riesgo, por lo tanto que estuvieran más sanos, que no tuvieran los costos propios del envejecimiento poblacional o los problemas vinculados a la primera infancia. La cápita tiene en cuenta los costos que surgen del análisis de la información.

EC —El “corralito” es un sistema que se instauró durante el Gobierno del doctor Jorge Batlle a raíz de la crisis del 2002. El término viene de Argentina, del corralito bancario, pero acá implicó la prohibición durante años de traspaso de una institución a otra porque era un momento muy delicado y algunas mutualistas podían llegar a quebrar si ocurría un movimiento muy grande. Se abrió por primera vez en febrero de 2011, y en los años sucesivos se constató que cuando se lo abre, en febrero, no hay un traspaso enorme, no hay una movilidad masiva, el movimiento es de alrededor de 4 %.

JB —Siempre ha estado por debajo de 5 %, e incluso en el último año fue de 3,4 %, cuando había 1.600.000 personas en condiciones de cambiarse, que habían cumplido los tres años que se exigían. Hay una tendencia a la disminución.

EC —¿Eso indica conformidad?

JB —Ninguna explicación simple es correcta, seguramente hay muchos factores. Pero en general –eso pasa siempre en la salud– cuando uno va haciendo las cosas bien y va mejorando las prestaciones, lo único seguro es que aumente la demanda, es un mercado imperfecto. Sin perjuicio de eso, que siempre hay planteos en cuanto a la necesidad de mejorar, esto habla de cierto grado de fidelidad, porque el usuario conoce, se sabe mover, sobre todo aquellos usuarios que utilizan más los servicios. Para los que utilizan más los servicios, que conocen la institución, el cambio no es un tema sencillo, tiene que haber alguna razón, generalmente hay una razón que lo justifica.

ROMINA ANDRIOLI (RA) —Teniendo en cuenta esa baja movilidad que se da de una mutualista a otra, ¿cómo se entiende que se haya decidido dejar sin efecto en el próximo febrero la apertura anual del corralito?

JB —Es una pregunta lógica.

EC —Hay como una contradicción.

JB —Reitero, tiene varias lecturas. Uno diría que esas 55.000, 60.000 personas que se cambiaron en el último período, de los 2,5 millones de personas que están en el Fonasa, conforman un número realmente bajo. ¿Cuál fue la causal? Se encuentra que hay un fenómeno creciente que es que la causal es un dinero que de alguna manera llega al usuario para convencerlo de que cambie de prestador. Sin perjuicio de que pueda tener una magnitud relativamente escasa, el fenómeno ha sido progresivamente creciente, el peso de la intermediación lucrativa, lejos de disminuir, ha aumentado. Y además ha adquirido cierta sofisticación, porque antes –este es un fenómeno que viene de antes de la reforma– en la ex-DISSE era bien conocido que en los entornos del BPS había una serie de personas que cuando aparecía un candidato trataban de direccionarlo. Eso después tomó otras formas y en el último movimiento hicimos 30 denuncias penales, que fueron precedidas de una conferencia de prensa que hicimos en enero diciendo: señores, sabemos que hay intermediación lucrativa en este tema, vamos a ser inflexibles.

EC —Es un delito.

JB —Es un delito. A pesar de haber advertido, de haber conversado, nos conectamos con Crimen Organizado, porque hubo que hacer seguimientos, hubo que poner cámaras para poder identificar a las personas. Con eso se demostró que había una red muy importante que interactuaba no solo en la periferia del BPS, sino que empezaba a recorrer zonas de la ciudad, a veces puerta a puerta, en lugares donde se supone que hay personas vinculadas a ASSE y que por lo tanto son más vulnerables y podría haber ciertas posibilidades de que circunstancialmente tomaran la decisión de cambiarse a otra institución a cambio de sumas de dinero. Eso fue generando una serie de elementos que terminaron en la justicia, que hizo lo que tenía que hacer, investigó profundamente el tema. Ustedes recordarán que hubo una investigación muy importante y hubo más de 60 procesados por distintas razones.

EC —Sí, hubo un episodio muy particular dentro de esto de la intermediación lucrativa, que fue lisa y llanamente una estafa al Fonasa. No es lo mismo, se puede captar socios de una mutualista para que vayan a otra pagándoles un dinero, intermediación lucrativa. Ese es un afiliado genuino, es alguien que trabaja, que hace sus aportes a la seguridad social, etcétera, pero estuvo lo otro, que fue lo que estalló hace pocos meses, que era toda una maniobra en la que sí se pagaba a personas, pero esas personas eran empleados truchos de empresas truchas, etcétera, con lo cual había además una estafa al Fonasa. ¿Qué era lo que veían venir ahora?

JB —Hay que tener claro que acá lo que estamos defendiendo es la capacidad de elección del usuario, no que esa elección estuviera mediada, contaminada por dinero, que no tiene nada que ver con la competencia. No solamente es un delito, sino que conceptualmente que alguien elija porque le dan dinero no tiene nada que ver con la competencia que queremos. Lo que vimos es que había toda una estructura montada muy potente, que simplemente había que esperar que pasara más de lo mismo.

RA —Cuando usted mencionó las cifras, dijo al pasar que han comprobado que de esos 50.000, 60.000 afiliados que se cambiaron las últimas veces la mayoría lo hacen por intermediación lucrativa, porque se les ofrece dinero.

JB —Sabemos que hay un porcentaje importante. No podemos ser precisos porque muchas personas que cambiaron de institución a partir de ese dinero no necesariamente lo denuncian, como pasó en algún momento, sobre todo con usuarios de ASSE que circunstancialmente pasaron a una institución y después tuvieron necesidad de atenderse, no podían hacerse cargo de los copagos y volvieron a la Junasa diciendo “fui engañado, no me puedo atender, quedé atrapado, quiero volver a ASSE”. Tuvimos varios elementos que demostraron que el fenómeno estaba fuertemente instalado y después había que salir a corregirlo.

EC —Pero si el fenómeno está tan instalado, ¿por qué no se identifica a los responsables y punto, en vez de tomar una medida tan drástica como esta de eliminar la apertura del corralito?

JB —Es una buena pregunta.

EC —Porque además la pregunta siguiente es quién paga por ese pase del afiliado de una mutualista a otra. ¿Son las mutualistas?

JB —Le digo más, recibimos personas anónimas con pendrives, con videos en los cuales se grababa –hoy es bastante frecuente– el momento en que se acercaba una persona a ofrecer dinero. En primer lugar, le dimos todo eso a Crimen Organizado, lo pasamos a la justicia y son esos organismos los que hacen las investigaciones, hacen lo que tienen que hacer, no es competencia nuestra identificar culpables. Sí identificamos que teníamos situaciones irregulares a las que hay que darles curso, y se les dieron los cursos correspondientes. Reitero, veníamos haciendo un promedio de cuatro, cinco denuncias penales comprobadas y saltamos a 30, y a partir de las investigaciones quedó demostrada una verdadera red que interactuaba en todo este proceso.

En segundo lugar, lo sustantivo es que se consolidó una práctica de las instituciones que de acuerdo al marco legal existente pueden hacer, que consiste en contratar, antes de esta instancia de febrero, fuerza de venta, empresas. Son vendedores, promotores, que en algunos casos son empresas unipersonales y en otros son funcionarios que en ese momento pasan a tener esa actividad. Estos promotores salen a promover la institución con folletería, se instalan en determinadas zonas de la ciudad.

EC —Hasta ahí no hay objeciones.

JB —Pedimos ver los contratos y en todos ellos hay una cláusula que establece que el prestador no se hace responsable del uso que hagan estas personas del dinero que reciben como comisión. En general las instituciones contratan a estas empresas y trabajan a comisión, reciben un dinero en función de la cantidad de usuarios que puedan captar, por ejemplo reciben tantas cuotas, hay distintas modalidades.

EC —O sea que la intermediación lucrativa, si ocurre, si efectivamente se le paga a alguien para cambiarse de una mutualista a otra, de acuerdo a ese contrato que menciona es responsabilidad de esa fuerza de venta, de esa empresa intermediaria, no de la mutualista.

JB —A eso llegó la Justicia, porque la Justicia procesó a esas personas.

RA —¿Qué está queriendo decir? ¿Que también es difícil comprobar el hecho de que haya instituciones de por medio? Porque es cierto que la justicia fueron casos puntuales y aislados.

JB —La denuncia penal siempre es así, usted hace una denuncia por situaciones puntuales, no genéricas, y tiene que tener comprobaciones.

RA —Claro, pero si va a hacer una maniobra de ese tipo la mutualista no va a dejar sentada la prueba en un mail que le diga a la persona, a la fuerza de venta, “vamos a hacer intermediación lucrativa”.

JB —No, pero solicitamos todos los contratos, porque todas las instituciones asumieron que para poder competir tenían que poner en acción un equipo de promotores a los cuales no se les paga un sueldo fijo, se les pagan distintos montos en función de la cantidad de socios que ingresen, en distintas modalidades. Se les paga con dinero del Fonasa, no es un dinero etéreo. Y a su vez contratan medios de comunicación, hacen campañas publicitarias, lo que vemos habitualmente. Todo eso está dentro de los marcos legales existentes, pero quedó claro que en algún momento se genera un proceso por el cual se comete un delito. Ese delito, que se llama de intermediación lucrativa, no es nuevo, pero hemos constatado que no solamente creció, sino que adoptó nuevas modalidades, y ahí aparecen autos, equipos informáticos, impresoras, un montón de cosas.

EC —Obsequios que se dan a cambio del pase.

JB —Y procedimientos.

EC —Sorteos.

JB —Viajes, en fin, aparecen varias alternativas, todas bastante discutibles si eso es algo para estipular en términos de una competencia entre prestadores, que todos defendemos, porque acá nadie puede pensar que la promoción de la competencia es algo malo; al contrario, hay que competir. Pero no parece razonable que la competencia esté vinculada a estas formas de pago por cambio de institución.


***

EC —Usted explicaba por qué se llega a esta decisión de no abrir el corralito mutual el próximo febrero. Pero falta saber cómo se responde a las críticas que ha recibido.

“Esta disposición con respecto al corralito mutual atenta contra la libertad de los ciudadanos”, dice un mensaje que acaba de llegar.

Otro mensaje dice lo mismo: “Lo importante es la libertad del consumidor afiliado de poder elegir”.

***

EC —Tengo también este mensaje de Gustavo a propósito de por qué, cuál es el problema con la intermediación lucrativa: “Claramente, crear empresas fantasma es un delito. Falsear ventas es un delito. Estafar al Fonasa es un delito. Pero ¿por qué es un delito dar dinero por cambiarse? ¿Acaso los shoppings no nos pagan en las fiestas en las compras? Y digo que pagan porque nos perdonan el IVA. ¿O las empresas de servicio de acompañantes no ofrecen una cifra a través de un seguro por cada día de internación? ¿Muchas empresas no nos hacen rebajas, precios especiales y hasta dan premios en especies, por ejemplo televisor, auto, etcétera, por comprarles? ¿Entonces?”. ¿Cuál es la diferencia en este caso?

JB —La pregunta podría tener una respuesta sencilla, que sería remitirse a la ley.

EC —¿De cuándo es esa ley?

JB —De 2007.

EC —Es una ley reciente.

JB —La Ley 18.131, que en el artículo 11 expresa el concepto de intermediación lucrativa y la cataloga como delito. Entonces una respuesta sencilla es decir que hay una ley. La respuesta que además del marco legal potencia la diferencia con estos elementos a que se hacía referencia es que el Fonasa está conformado por dineros públicos que pagamos todos los ciudadanos. No es un pago de bolsillo o una disminución de la ganancia que hace una empresa para tomar una decisión de ese tipo y asume los riesgos correspondientes. Tenemos la responsabilidad de lograr que el dinero que todos estamos aportando se destine a mejorar el Sistema Nacional Integrado de Salud, a tener mejores prestaciones, mejor calidad, en fin, los principios básicos de la reforma, que no haya dinero que vaya a ese otro destino que para nada estimula la libre competencia.

RA —Hay varios mensajes que plantean eso. Dice Roberto: “Lo importante es la libertad del consumidor afiliado de poder elegir cambiarse de prestador de salud. Lo que dice el ministro son casos aislados”. ¿Por qué se termina tomando la decisión de dejar en un segundo lugar la libertad del afiliado en detrimento de este problema, que es importante, pero…?

EC —Una aclaración: va a existir la posibilidad de cambiarse, pero con un mecanismo complicado. El cambio de prestador de salud requiere que la persona presente una carta ante la Junasa con fundamentos. Y solo se habilitará el cambio por tres razones: motivos económicos, cambio de domicilio o disconformidad con la institución.

JB —Lo primero que vale la pena aclarar es que estos procedimientos ya existen, los motivos de cambio por estas circunstancias ya están presentes. Seguramente no son demasiado conocidos por la población, pero si una persona cambia de domicilio y no tiene un prestador cercano, obviamente tiene que tener una alternativa para no tener que esperar al mes de febrero, después de los tres años, para cambiarse. O si tiene una situación económica tal que ya no puede asumir determinados costos, etcétera. O una situación de pérdida de confianza.

EC —Los dos primeros motivos son relativamente sencillos de probar y se supone que si se dan van a tener como respuesta de la Junasa: “Muy bien, señor, puede cambiarse de mutualista”. El tercero, disconformidad con los servicios de la institución, ya es más complejo. Ahí la institución puede contestar, con lo cual capaz que la persona igual tiene que quedarse, mientras que en el corralito podía irse lisa y llanamente.

JB —Ciertamente. Son dos circunstancias totalmente distintas, en una hay que expresar una causal, que creemos que está bueno que se exprese, porque ese mecanismo también estimula a las instituciones, sobre todo en el aspecto que tiene que ver con la disconformidad de los usuarios o problemas de pérdida de confianza. La institución se tiene que hacer cargo de tener una política de trabajo con todo su personal para evitar este tipo de situaciones, que se pueden dar con cierta frecuencia porque la actividad sanitaria, la actividad vinculada a los servicios de salud es humanodependiente 100 %. Uno puede tener la mejor estructura, la mejor infraestructura, pero un mal relacionamiento marca claramente un problema de disconformidad.

RA —¿Cómo se va a instrumentar cuando se quiera hacer el cambio por un tema de disconformidad con el servicio? ¿En la práctica cómo se va a poder concretar?

JB —Reitero, esto ya está funcionando, no es muy conocido. Simplemente se requiere algún tipo de documentación, que puede ser variada, que permita identificar que se trata de un fenómeno real. Más allá de que puede parecer complejo, mensualmente tenemos unas 200, 300 situaciones de este tipo.

EC —Está bien, pero lo cierto es que se restringe la libertad. Había una opción en febrero de cambiarse por la sola voluntad del afiliado, ahora hay que pasar por este trámite y capaz que la respuesta es negativa. ¿Qué dice a propósito de esa preocupación?

JB —La preocupación existe. Hicimos un esfuerzo para ver si podíamos ajustar apostando a una especie de autorregulación. Llamamos a los prestadores, les dijimos “tenemos este problema –hable con cualquier prestador, saben que existe este problema–, ¿cómo podemos mejorar?”. Hemos trabajado todo este tiempo en busca de alternativas y se generó la clara convicción de que este procedimiento está contaminado, que no es posible minimizarlo. Por eso tomamos la decisión de cambiar el procedimiento, buscar un procedimiento distinto. Esto nos va a llevar cierto tiempo, por lo tanto esta es una medida transitoria, no es para siempre, es mientras se cambian los procedimientos para evitar que haya un intermediario entre la decisión del usuario, que cualquiera sea la razón quiera cambiarse, porque eso es un factor de principios, y el prestador.

EC —Se va a ir a un sistema que va a permitir que la gente que quiera cambiarse de mutualista se cambie, punto.

JB —Exactamente, ese es un principio.

EC —Se va a ir a un sistema así, pero no está disponible hoy. Se quiere inventar una tecnología, se ha hablado de recurrir a la informática, etcétera, para que ese cambio por la sola voluntad del usuario evite la intermediación financiera o reduzca el riesgo de la intermediación financiera.

JB —Me quedo con eso, porque cuando uno ve las informaciones internacionales sobre cómo los hackers se meten en la CIA o en el sistema financiero, ve que no existe nada 100 % sin riesgo. Pero sí, el convencimiento es que tenemos que cambiar el procedimiento, con este procedimiento no vamos a resolver el tema de fondo.

RA —En las mutualistas hay opiniones divididas, según las consultas que hizo la producción de En Perspectiva hay una división entre las gremiales empresariales. De un lado están las instituciones que se ven más perjudicadas por fugas de socios durante la apertura del corralito en febrero, que respaldan la decisión del ministerio. Por ejemplo, la Unión de la Mutualidad del Uruguay, integrada por la Asociación Española, Casa de Galicia y Gremca, que emitió un comunicado ayer respaldando la decisión del Poder Ejecutivo. Y del otro lado están las que sostienen que la decisión lesiona y limita la elección del usuario. Según explicaron las fuentes, estas mutualistas se prepararon durante el año para la apertura del corralito y sustentaron un departamento comercial para salir a buscar socios.

EC —El ministro se sonríe cuando escucha esta explicación que hace Romina. ¿Por qué?

JB —Porque todo es siempre más complejo. Ni las que hicieron una expresión pública han perdido socios en su totalidad… Compartimos el concepto general de que tenemos que encontrar un mecanismo, hoy existen elementos para encontrar un mecanismo, no es más de lo mismo, requiere repensar. Hoy tenemos un Gobierno electrónico instalado, hay muchos procedimientos a los que los ciudadanos pueden acceder, solos o con ayuda, porque hay generaciones que no están muy familiarizadas con la tecnología. Y se requiere una declaración jurada, este también es un factor muy importante, porque el usuario tiene que ser responsable. Más allá de que un actor lo inste a cometer un delito, parece razonable que el usuario tome conciencia de que ese procedimiento al menos no es correcto. Eso implica una declaración jurada, que significa que la persona asume una cuota parte de responsabilidad.

RA —El SMU también manifestó su posición en contra de la decisión del MSP. Planteó que la medida debió ser tomada por ley y no por decreto. ¿Qué responde a ese argumento?

JB —El Área Jurídica del ministerio está preparando la normativa correspondiente para cumplir con todas las de la ley. Va a ser un decreto, porque el procedimiento que va a los detalles tiene que ver con reglamentaciones.

RA —El comunicado del SMU también menciona que “la eliminación de la ventana de febrero de la movilidad regulada castiga a las instituciones prestadoras que mejor gestionan y puede premiar a aquellas que lo hacen mal”. ¿Qué contesta a este argumento?

JB —Es lo mismo, en definitiva uno no puede asegurar que todas las instituciones que crecieron necesariamente lo hicieron porque los usuarios identificaron una buena calidad de atención. Ahí tenemos un debe, y lo asumimos como tal, de tener cada vez más información y más potente sobre algunos indicadores de calidad de atención. Hemos hecho alguna cosa, hemos hecho múltiples encuentros con la academia –hay todo un debate a nivel mundial de cómo medir la calidad de atención–, y tomamos algunas decisiones que se están instrumentando. Vamos a un escenario en el cual va a haber un ranking, que supongo que va a tener mucha más fuerza que la promoción que se pueda hacer, porque nadie va a querer estar debajo de los primeros lugares.

EC —¿Cuándo va a estar disponible ese ranking?

JB —Estamos trabajando, es parte del plan estratégico del ministerio tener un sistema de información potente, porque no se puede gestionar nada sin información, pero en salud es imposible. Hay una frase que siempre decimos: no se puede gestionar a balance terminado. Hoy estamos con la Historia Clínica Nacional en proceso, que es una herramienta fantástica, porque las auditorías de calidad se hacen con historias clínicas. La letra los médicos en general y del resto del personal es bastante inteligible, entonces esta herramienta nos va a permitir auditar, controlar gastos, identificar algunos estándares para poder dar más información y de más calidad para que el usuario tenga más elementos, que tendrá en cuenta o no, pero nuestra obligación es ponerlos a disposición.


***

EC —Durante un tiempo, el año que viene, va a regir este sistema transitorio…

JB —Aspiramos a que sea lo menos posible, pero esas cosas pueden llevar tiempo.

EC —Teniendo en cuenta que la única opción para cambiarse de mutualista será esa que ahora se informó, la carta dirigida a la Junasa expresando las razones, en este período, mientras esa sea la única alternativa, ¿la Junasa tendrá capacidad para manejar el volumen, que seguramente va a crecer?

JB —En los próximos días vamos a dar a conocer un instructivo, porque las cartas que se venían presentando eran manuscritas. Vamos a hacer un formulario, de manera de hacerlo lo más ágil posible, vamos a dar mucha información para que las personas sepan que tienen esa línea argumental, y tomamos las decisiones correspondientes para fortalecer los vínculos. Hoy todo es Gobierno electrónico, por lo tanto aquello de llevar el expediente para ver en el BPS, esas cosas hoy se hacen de una manera mucho más eficiente.

Video de la entrevista

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Transcripción: María Lila Ltaif

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