EC —¿Qué es eso?
RR —Es la pérdida total o importante de líquidos en el organismo que deben ser repuestos.
EC —¿Este dengue grave solo ocurre en una persona que tuvo otra de las variantes del dengue y obtuvo inmunidad para esa variante pero luego recae con un dengue distinto? ¿O puede alguien ir directamente, de primera, al dengue grave?
RR —No siempre requiere tener una infección por un segundo serotipo. Puede pasar en muy pocos casos, pero está descrito en la literatura, que en cualquiera de los serotipos –con algunos en especial con mayor frecuencia– se evolucione de un dengue leve hacia la gravedad con la infección por un solo serotipo. Antes se pensaba que solamente en la segunda infección por un serotipo de dengue distinto se podían tener estos casos, pero se ha visto que la evolución de la enfermedad depende, como en todas las enfermedades infecciosas, de causas que tienen que ver con el agente, con el huésped y con el ambiente.
EC —Entonces, en principio, el dengue es una gripe fortísima, es una enfermedad que tiene los síntomas de la gripe pero llevados a un extremo. Y puede darse la variante del dengue grave. Pero ¿qué probabilidad hay de morir si uno se enferma de dengue?
RR —Si me permite, hay que aclarar antes que esta enfermedad en la gran mayoría de los casos tiene un período anterior, que es el de cursar paucisintomática, es decir con poca sintomatología, no la más florida, que pase prácticamente como un resfrío. Otro porcentaje desarrolla los síntomas de dengue clásico, dengue simple –que es la gran mayoría que hemos visto–, que aparece como esa gripe fuerte, y un bajísimo porcentaje de la población puede evolucionar hacia la forma grave.
EC —Le preguntaba qué probabilidad hay de morir de dengue.
RR —La letalidad –la cantidad de gente que puede morir– es baja, es muy baja, depende mucho de cómo se presente la situación a nivel del número de casos existentes. Lo más importante es detectar precozmente esos casos con signos de alarma, porque el único tratamiento es fisiopatológico, si uno lo realiza en tiempo y forma y la persona no tiene lo que llamamos comorbilidades que colaboren para que el desenlace sea fatal, en general la mayoría puede salvarse.
EC —¿Qué pasa en materia de morbilidad?
RR —Como decía, puede ser asintomático, puede producir esta gripe fuerte, que se caracteriza por esos dolores importantes y el dolor retroocular y la fiebre alta, y en general curan.
EC —¿Puede dejar secuelas el dengue?
RR —En general no deja secuelas, deja una memoria inmunológica pero sin secuelas.
NICOLÁS BATALLA (NB) —¿Con qué frecuencia las personas que son infectadas por más de un tipo de dengue llegan a desarrollar el dengue grave?
RR —Eso está más desarrollado en países donde la epidemia tiene circulación de varios serotipos. En general anda alrededor de un 10 %, no mucho más. No es frecuente la aparición de dengue grave, las formas más frecuentes de presentarse son la forma asintomática o paucisintomática o la forma con la sintomatología de una gripe fuerte.
EC —El dengue se ha ido expandiendo en el mundo. Hace años que existía el riesgo de que ingresara a nuestro país, pero veníamos manteniéndonos a salvo. ¿Qué pasó? ¿Por qué Uruguay terminó cayendo?
RR —Hace 19 años, esperábamos tener la suerte de llegar a 20 años, desde la reintroducción del mosquito en Uruguay. Se hicieron múltiples acciones de campañas antivectoriales, pero en todos los organismos regionales y en los análisis que se habían hecho aparecía el porqué; no había una explicación de por qué Uruguay no había tenido casos de dengue, porque tenía las condiciones dadas para que ocurriera.
No tengo una respuesta concluyente, porque seguramente no hay una única causa de que esto haya ocurrido, pero la presión regional, sobre todo la presencia regional del dengue cada vez más en el sur de Brasil –que era una zona bastante libre de dengue, la presión mayor era hacia el litoral argentino–, y el permanente flujo de población y de viajeros a la zona. Este fue además un verano particularmente caluroso, con lluvias intercaladas, eso favorece mucho la presencia del mosquito, entonces se conforma el microclima ideal para que esto se instale.
EC —Pero ¿cuál es la hipótesis? Un brasileño que vino con dengue a Uruguay fue picado por un mosquito y ese mosquito a su vez picó a un uruguayo.
RR —Digamos que es la única hipótesis; no un brasileño, sino al revés, o de cualquier otro lugar.
EC —Un uruguayo que fue a Brasil.
RR —O a cualquier otro lugar de América. Tanto Paraguay como Colombia como Brasil e inclusive Argentina han tenido el mayor número de casos de dengue en este período, cualquiera de ellos puede haber sido.
NB —Remontémonos a la detección del primer caso de dengue autóctono en una paciente que vive en el barrio Pocitos, que se difundió el otro domingo, 14 de febrero. A esa mujer se le extrajo una muestra de sangre que se envió a un laboratorio en Puerto Rico para confirmar si estaba infectada con el virus. ¿Cuándo se espera que llegue ese resultado?
RR —Se espera que llegue en el correr de la próxima semana, sin embargo eso es ahora mucho menos importante que al principio. Lo que es importante es explicar los porqués de esos envíos. El laboratorio central del MSP realizó los diagnósticos de esa paciente y llegó a la conclusión de que tenía un dengue, y es un dengue tipo 1, en su momento. Como se trató del primer caso en el país, primero y único detectado hasta ese momento, por protocolo tenemos la costumbre de enviar una muestra al exterior para su confirmación. La evolución posterior de los brotes lleva a que epidemiológicamente uno tenga una certeza mayor y espere ese resultado simplemente para tener su avance de protocolo.
NB —Es el primer caso autóctono; supongo que las pruebas son las mismas que se hacían a los pacientes a los que se les diagnosticaba dengue importado.
RR —Exactamente.
NB —¿Cuáles son los datos que extraen de los análisis que hacen en el MSP?
RR —El diagnóstico de laboratorio del dengue es bastante complejo, depende del momento en que se le extrae la muestra al paciente. La enfermedad cursa con un período que llamamos de viremia, en el cual el virus se encuentra circulando en la sangre, que es de aproximadamente cinco días y que coincide en general con el momento en que está la fiebre presente. Si la sangre es extraída durante ese período, allí uno tiene circulación viral y tiene la posibilidad de detectar antígenos del virus mediante una técnica que se denomina PCR.
EC —¿Qué son los antígenos?
RR —Son partículas virales, es como encontrar directamente al personaje. Si pasan esos cinco días los antígenos ya no están presentes en la sangre, el virus desaparece y comienza a aparecer la respuesta del organismo ante ese virus, desarrollamos anticuerpos contra el virus. Primero es como un ejército de anticuerpos que son contra todo, que a veces no son específicos pero que ayudan a matar la primera infección, y en la segunda instancia se desarrollan anticuerpos específicos contra ese virus. Eso demora en el organismo, entonces la segunda parte del diagnóstico lleva más tiempo, porque hay que esperar la respuesta del huésped. No es porque el examen demore más, sino porque la respuesta inmune de la persona puede demorar hasta 10 días o más.
Si la persona se identificó en los cinco primeros días el diagnóstico puede hacerse en 48 horas encontrando las partículas virales. Si da negativo puede no ser concluyente, porque puede haber muy pocas partículas o no se detectase; igual se realiza la búsqueda de la respuesta autoinmune. Se hacen una primera muestra buscando la primera reacción inespecífica y una segunda muestra en la que se ve si la persona efectivamente hizo la reacción inmune específica.
NB —En su respuesta anterior comentó al pasar un dato que no es menor: el primer caso de dengue autóctono que se detectó era un dengue de tipo 1. En el resto de los casos comprobados, ¿qué tipo de dengue ha sido?
RR —Hasta ahora, en los pocos casos diagnosticados por PCR en que se pudo hacer aislamiento viral, está circulando el tipo dengue 1.
NB —El dato es importante por lo que comentábamos al principio, que la combinación de más de un tipo de dengue puede desembocar en dengue grave. ¿Cuántos casos sospechosos hay a esta hora?
RR —A esta ahora debe de haber más de 300; había 313 anoche, seguramente en el correr del día entrarán entre 40 y 50 muestras sospechosas, es lo que entra por día.
EC —Por lo tanto, ¿qué es lo que están pronosticando como evolución?
RR —A partir del primer caso sabemos que ahí empezó la circulación viral, lo que tenemos seguro es que hay una circulación viral autóctona. Quiere decir que ya no es que haya personas que vienen del exterior, se instalan aquí y tienen dengue, sino que una persona que nunca viajó adquirió dengue en nuestro país, en nuestro territorio. Quiere decir que hay mosquitos, que se infectaron de personas que seguramente han viajado, y fueron capaces de mantener su ciclo ya en el país.
Esta situación puede tener diversas evoluciones. Lo que se presenta habitualmente es la aparición de brotes importantes, sobre todo en esta época del año –los meses de marzo y abril son los de mayor presencia de este tipo viral por las características del mosquito trasmisor–, y luego esto decae, desaparece y el país entra en lo que llamamos una endemia, es decir, con presencia de casos con los que vamos a tener que convivir de ahora en adelante, como ocurre en el resto del continente. Va a circular como una gripe, ante lo cual no tenemos que bajar los brazos para poder identificar los casos graves.
EC —Pero ¿qué puede terminar ocurriendo antes de que lleguen los fríos? Ya se han detectado casos en Pocitos, en la Unión, en Malvín Norte, creo que Punta Carretas también, en San José, en Salto… ¿Entonces?
RR —No puedo ser futuróloga, pero sí puedo decirle que pueden seguir apareciendo brotes cada vez mayores. El país está con un gran número de lo que llamamos susceptibles, la gran mayoría de la población nunca padeció dengue –salvo alguna persona que ha viajado y lo haya padecido en el exterior–, y cuando una infección llega a un lugar donde encuentra susceptibles se expande rápidamente, encuentra esa posibilidad y puede aumentar el número de casos.
EC —Se ha manejado un número de referencia, 1 % de la población en otros países.
RR —Claro, hemos manejado, de acuerdo con directrices de la OPS [Organización Panamericana de la Salud], que puede haber escenarios. Dejada la enfermedad a su evolución natural, si uno no hace nada, puede ocurrir que el escenario mínimo sea un 1 %, ahí puede haber un número importante de personas afectadas.
EC —Un 1 % serían 30.000 personas.
RR —Ahí está. En el caso de una enfermedad que se trasmite de persona a persona eso es mucho más probable, pero esta enfermedad se trasmite por un insecto vector. Por eso estamos haciendo hincapié en trabajar sobre el insecto vector, porque si no hay mosquitos no hay dengue y ese número se puede cortar.
