Entrevista central, jueves 5 de enero: Arturo Echevarría

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La transcripción de esta entrevista es un servicio de:
Facal & Cía., desde 1958 asesores en comercio exterior y aduanas

Entrevista con el economista Arturo Echevarría, presidente de la Junta Nacional de Salud.

EN PERSPECTIVA
Jueves 05.01.2017, hora 8.18

ROMINA ANDRIOLI (RA) —En menos de un mes, Uruguay volverá a atravesar por uno de esos períodos que ya se han ido convirtiendo casi en una tradición: la apertura del llamado “corralito mutual”.

A partir del próximo 1º de febrero y durante un mes, los usuarios del Sistema Nacional de Salud podrán cambiar de prestador. Es decir, podrán pasarse de una mutualista a otra o cambiar entre el sistema privado y el público.

El Estado, sin embargo, pretende que este cambio sea por una decisión consciente de los usuarios y no porque de por medio haya una intermediación lucrativa. Por eso, en los últimos días el Ministerio de Salud Pública (MSP) y la Junta Nacional de Salud (Junasa) advirtieron que si se comprueban situaciones de ese tipo podrán aplicarse importantes sanciones tanto a quienes participan en ellas como eventualmente a los prestadores de salud que incurran en estas acciones.

Vamos a avanzar en este y otros temas en diálogo con el economista Arturo Echevarría, presidente de la Junasa.

NICOLÁS BATALLA (NB) —Para empezar, algunas consultas básicas sobre el llamado corralito mutual. ¿Por qué solamente durante el mes de febrero se permite a los usuarios cambiar de mutualista? ¿Por qué no se habilita una mayor libertad en ese sentido en cualquier momento del año?

ARTURO ECHEVARRÍA (AE) —Entre otras cosas, porque esto que estamos tratando de evitar en el mes de febrero se extendería a todo el año. Hay personas buscando generar cambios en las instituciones de forma ilegal, y mientras no logremos limitar estas actuaciones, corremos peligro de que se extiendan a todo el año. Eso hace que para el sistema sea muy complicado mantener una situación regular, y a las instituciones se les dificulta mantener un nivel de eficiencia como el que pretendemos cuando la población que tienen que atender es muy cambiante.

RA —¿Cuáles son los requisitos que debe cumplir una persona que quiere cambiar de prestador de servicios de salud ahora en febrero?

AE —Tiene que haber estado en la institución que quiere dejar por lo menos tres años.

RA —¿Ese es el único requisito?

AE —Sí. Para determinada población, determinados colectivos, como el de jubilados que ingresaron el 1º de julio de 2016, el plazo no es tres años, sino de cinco años. Pero para la mayoría de la población, para el 1.600.000 personas que quedan habilitadas a realizar el cambio son tres años de permanencia en la misma institución.

NB —Recordemos cómo es el mecanismo para hacer el cambio.

AE —La persona tiene que acercarse a la institución a la cual quiere afiliarse, a la nueva institución, y firmar un formulario de aceptación de las condiciones. Eso habilita que se produzca el cambio y que esa institución le solicite a la anterior la historia clínica para mantenerla.

RA —Es un trámite sencillo.

AE —Es muy sencillo. Y es personal, no es mediante la firma de un formulario que trae un visitante a domicilio, que es el mecanismo al que recurren algunas empresas que han sido contratadas como fuerza de venta y que no cumple con lo que nos planteamos que es lo legal.

RA —Ponen la atención en ese foco. ¿Qué es lo que a la Junasa la preocupa particularmente de esas intermediaciones que pueden hacerse para que los usuarios cambien de prestador?

AE —Primero que nada, nos preocupa que la persona esté tomando una decisión acerca de su salud en función de un dinero que recibe ahora y pronto se termina y luego tiene que permanecer tres años en una institución hacia la cual no sé si pensó razonablemente que era conveniente hacer el cambio. Segundo, que en este mecanismo se utilizan dineros que entregamos para la asistencia a las personas.

NB —¿Cómo fue la experiencia del año pasado en este aspecto?

AE —El año pasado no actuamos como estamos haciéndolo este año, de anticiparnos e ir a visitar al Ministerio del Interior (MI) para que nos ayude a controlar la situación, sino que llevamos determinadas denuncias a la justicia penal. Esto generó que la justicia penal procesara a dos personas por intermediación lucrativa.

Este año, no solo la presidencia de la Junasa, sino el conjunto de personas que somos la Junasa –allí están representados prestadores, usuarios, trabajadores, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y el Banco de Previsión Social (BPS)–, resolvimos ser un poco más activos en cuanto a tratar de controlar el tema y les enviamos un comunicado a todas las instituciones para que supieran que íbamos atrás de este tema, además de visitar la división de Delitos Complejos del Ministerio del Interior para que nos ayudaran a controlar esta situación.

RA —¿En qué consiste ahora el trabajo con el MI? ¿Qué tipo de tarea realiza ese ministerio en este mes de cambio?

AE —Vamos a recibir las denuncias y a través de ellos vamos a tratar de corroborar que sean ciertas, de forma de poder llegar a los que están cometiendo el delito para que luego sean procesados.

NB —Además de esas medidas, el ministro Jorge Basso pidió que las mutualistas fueran cautas a la hora de hacer publicidad para captar afiliados. ¿Por qué? ¿Cómo se piensa regular ese punto? ¿Qué tipo de publicidad pueden hacer, con qué criterio?

AE —La publicidad está permitida, las instituciones tienen derecho a hacer publicidad para captar socios. Nos preocupa cada peso que es invertido en algo que no es atención sanitaria. Cuando pedimos ser cautos nos referimos a utilizar la menor cantidad de dinero posible en este tipo de actividades.

NB —Pero no hay un monto, un porcentaje que puedan dedicar a eso establecido de antemano. Es simplemente una exhortación.

AE —Exactamente, no hay límites a lo que se utiliza para la publicidad.

RA —¿También se determina qué tipo de publicidad pueden hacer, qué aspectos se pueden resaltar en la publicidad?

AE —Sí, antes de hacer cualquier publicidad, las instituciones le envían al MSP lo que van a publicitar y eso tiene que ser aprobado por el ministerio. Por supuesto que la publicidad que nos interesa es la que promociona determinados aspectos del cuidado de la salud, no aquella que solo dice “mi institución es mejor, afiliate a ella”.

NB —A propósito de eso, ¿con qué información cuentan o van a contar las personas para elegir el prestador? ¿Cómo se informan sobre la calidad del servicio que se está brindando?

AE —Como siempre, la página ATuServicio.uy va a estar disponible con los últimos datos que logremos levantar a esa plataforma, en la cual hay algunos indicadores que permiten ver algunas cosas de las instituciones que puedan preocupar a la persona para saber si le interesa o no cambiarse. Por ejemplo, la cantidad de sedes…

RA —La página es ATuServicio.uy, allí pueden compararse los datos de las mutualistas.

AE —Allí aparecen la cantidad de usuarios que tiene la institución, la cantidad de médicos de distintos tipo por usuario, las sedes, los teléfonos, algunos datos básicos acerca de la institución que queremos seguir profundizando y con el tiempo vamos a ir agregando para que sean un reflejo de cómo es el comportamiento de cada una y la gente tenga algunos elementos más para elegir la institución a la cual quiere estar afiliada.

NB —Por supuesto que esto termina siendo una ecuación que resuelve cada uno en función de cómo utiliza el servicio de los prestadores. Pero ¿hay alguna variable en particular en la información que aparece en la página ATuServicio.uy que la Junasa recomiende observar especialmente?

AE —No, es muy personal. Las personas están en distintos tramos de edad, algunas con hijos necesitan pediatras, otras no los necesitan. Es muy variado y personal en qué se fija uno para ver si le interesa cambiar o no. La cercanía o lejanía de la sede o de la sede secundaria, el tipo de infraestructura o los médicos con los que cuenta son todos elementos que las personas toman en cuenta al momento de decidir si cambian.

RA —Repasando el sitio, veía que en algunos casos se maneja la información de determinados costos, de determinados tiques que la persona debe pagar para recibir la asistencia. Esa es una de las variables que se pueden comparar. Pero después veía otros datos, como tiempos de espera promedio. Por ejemplo, promedio de tiempo de espera para medicina general, promedio de tiempo de espera para un pediatra, promedio de tiempo de espera para una cirugía general. En ese caso no es para determinado doctor, sino para un especialista de esa rama.

AE —Exacto. Los dos elementos también son importantes para las personas, tanto el costo del acceso a una atención como el tiempo de espera promedio para un especialista.

RA —Por supuesto, y capaz que es más sensible el último. ¿Cuál es el tiempo de espera promedio hoy para un médico de medicina general y para un pediatra?

AE —No tengo el dato.

NB —El año pasado los que estaban habilitados para hacer el cambio eran cerca de 1.600.000 usuarios, de los cuales utilizaron esa opción unos 63.000, menos del 5 %. ¿Qué evaluación hacen de esos números, de ese movimiento?

AE —Fue el 3,9 % la gente que se cambió, descendiendo en proporción con relación a la gente que estaba habilitada con respecto a años anteriores. Entendemos que el sistema está estable y que la mayoría de la gente no está pensando en cambiar de institución, lo cual nos parece muy bueno. Además las cuentas nos hacen pensar que la cantidad de gente que este año va a estar habilitada a cambiar es la misma. Si 1.600.000 tenían posibilidades el año pasado y solo 60.000 cambiaron, hay 1.540.000 que son los mismos del año pasado, que están en condiciones, más los que cambiaron hace tres años, que también son cerca de 60.000, que vuelven a estar en condiciones de cambiar. O sea que el universo sigue siendo el mismo, 1.600.000 personas, y no vemos ningún elemento que nos haga pensar que este año va a haber más movilidad que en los años anteriores.

NB —Decía que la mayoría de la gente no está pensando en cambiar de institución. Ustedes evalúan que eso es bueno, mientras el porcentaje de movimiento se mantenga a la baja o estable es un indicador positivo del funcionamiento del sistema para la Junasa.

AE —Sí, porque eso le da estabilidad al sistema y a las instituciones. Porque acomodarse a un cambio brusco, tanto sea en crecimiento o en decrecimiento de cantidad de afiliados, implica reasignar policlínicas, despedir o contratar médicos. Si el cambio de la cantidad de afiliados es importante, uno tendría que pensar que atrás vienen estos cambios y eso desde el punto de vista del sistema no es muy bueno.

RA —¿También lo interpretan como que hay satisfacción de la gente con el sistema de salud y con su mutualista en particular? Veía en la página ATuServicio.uy que un aspecto que se releva es la satisfacción del usuario. ¿De dónde salen esa encuesta y esos datos que se manejan?

AE —De una encuesta que se realiza.

RA —¿Quién la realiza? ¿La Junasa?

AE —Se contrata a especialistas para hacerla y se releva un determinado porcentaje de la población para conocer su grado de satisfacción. Pensamos que desde un cierto grado de conformidad hasta el desconocimiento de si lo que no se conoce será mejor que lo que se tiene son factores que terminan influyendo en el no cambio.

NB —A propósito de quiénes pueden cambiarse en este período, llega la consulta de la audiencia de si alguien fue inscrito de oficio en ASSE si puede cambiarse cuando se abra el corralito sin tener que esperar los tres años.

AE —No, la inscripción de oficio permite cambiarse durante 120 días, después de transcurrido ese tiempo ya están en la misma situación que cualquier otra persona que eligió una institución. Después de 120 días consideramos que eligió estar en esa institución y por lo tanto no tiene habilitado el cambio hasta los tres años.


***

NB —Repasemos cómo se financia el sistema de salud. Una parte importante es el pago de cápitas a los prestadores, a las instituciones médicas; esto se paga con un porcentaje de sueldo que cada trabajador afiliado a la seguridad social paga, que luego es volcado por el BPS a través del Fonasa al prestador que haya elegido, y el resto lo aporta el Estado a través de Rentas Generales. ¿Cómo es esa proporción, lo que aportan los usuarios y lo que termina aportando el Estado?

AE —También está el aporte de los empresarios.

NB —Es verdad, los aportes patronales.

AE —Tanto trabajadores como empresarios aportan al seguro de salud y después el Gobierno central complementa lo que no se llegue a cubrir con esas partidas.

NB —¿Y esto cuánto es en proporción?

AE —Y… no recuerdo, usted sabe, cuál es la suma de dinero total, pero estamos hablando de 400.000 millones… contra 10.000, o sea que lo que está cubriendo el Gobierno está en 2 y algo por ciento, si no estoy sacando mal las cuentas.

RA —¿Ese aporte es el que estaba previsto inicialmente cuando se diseñó la reforma de la salud? Se lo pregunto porque en algunas cifras que se dieron en 2015 se señalaba que se debieron cubrir US$ 377 millones con dinero de Rentas Generales. ¿Eso es lo que estaba previsto cuando se diseñó el sistema?

AE —Se imagina que con tantos años de diferencia del 2007 al 2016 una proyección puede tener diferencias. Básicamente estamos en lo que estaba previsto. En el 2016 se dio el último ingreso importante de jubilados que estaba previsto y que va a incrementar la cantidad que el gobierno central debe aportar al sistema. Son unos US$ 100 millones adicionales a los US$ 300 millones y algo que tenía que aportar hasta el año anterior. La contestación es sí, básicamente sí.

NB —Una de las preocupaciones a propósito de esto es cómo aumenta año a año la cantidad de dinero que tiene que volcar Rentas Generales para cubrir esa diferencia. Usted señalaba recién la variable principal que afecta esto, las distintas poblaciones que se han ido integrando al sistema. ¿Cuáles son las perspectivas a partir de que se integra uno de los últimos colectivos?

AE —Hacia delante este factor no juega más, ya que ya se integró el último colectivo. Ahora lo que va a estar influenciando la necesidad de aporte del gobierno central es la evolución de los salarios –dado que un porcentaje importante de los aportes proviene de un porcentaje de los salarios– y la evolución de la población. En términos de perspectiva, la población uruguaya va envejeciendo y eso origina mayores costos al sistema de salud.

RA —Ese tipo de aspectos, sobre todo el envejecimiento poblacional y la necesidad de más recursos, supongo que se tuvieron en cuenta cuando se diseñó la reforma.

AE —Sí, no estamos pensando que esto no estuviera previsto. Uno es consciente de que la salud de la población se lleva mayores recursos de la sociedad a medida que envejece.

RA —¿En qué año están manejando que se saldaría el déficit en su parte más significativa? Había visto alguna estimación de que en 2020 podría llegarse a un mayor equilibrio de las cuentas en ese sentido.

AE —No, nunca estuvo pensado que vaya a haber un equilibrio entre los aportes que realizan trabajadores y empresarios y el dinero que necesita el seguro. Siempre se pensó que va a haber tres grandes fuentes de aportes, que son los trabajadores, los empresarios y el Estado. Si uno piensa en una perspectiva larga, en la cual una de las variables importantes sea el envejecimiento de la población, hay que pensar que el aporte del Estado va a ser mayor.

RA —A eso iba, siempre va a seguir aumentando el aporte del Estado.

AE —Depende también de la evolución de los salarios y del crecimiento económico que tenga el país. A mayor cantidad de población trabajando con mejores sueldos, también va a haber mayores aportes al sistema. No creo que se llegue a cubrir de modo que no sea necesaria la tercera fuente de financiamiento, que es el Estado.

NB —Más allá del costo que significa para el Estado, las propias instituciones médicas vienen advirtiendo sobre el impacto que la reforma de la salud tuvo o está teniendo en sus números. De hecho, Daniel Porcaro, que es el representantes de las instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC), dijo hace poco en una entrevista en el semanario Crónicas que en Montevideo hay 11 instituciones funcionando de las cuales ocho arrastran un déficit operativo desde 2012. Esto quiere decir que los ingresos operativos recurrentes de las instituciones son menores que los costos asistenciales. ¿Cómo ven ese tema en la Junasa? ¿Comparten el diagnóstico que hacen las IAMC?

AE —Fue parte de la discusión del año 2016 en la cual se terminó un trabajo de casi dos años de análisis del valor de las cápitas para las instituciones.

NB —Llegaron a resultados distintos. En un momento la Junasa hablaba de bajar el porcentaje de las cápitas que se les pagaba a las instituciones, y por el otro lado las instituciones planteaban lo contrario, subir 2 %, 3 %, 4 % las cápitas que se les pagan.

AE —Es verdad, llegamos a valores distintos. Para nosotros el valor que están recibiendo está ajustado y hay posibilidades, no digamos que exactamente al día de hoy, pero hay posibilidades, con un mayor nivel de eficiencia, de lograr un valor de la cápita entre 1 % y 2 % menor de lo que es hoy. Esta discusión llevó mucho tiempo y estamos embarcados en ella todavía. Tenemos una proyección de trabajo hasta junio de este año para volver a establecer los valores de las cápitas en una comisión en la cual se están estudiando los parámetros utilizados para cada uno de los cálculos, los de ellos y los nuestros, utilizando la metodología elaborada por el MSP con el MEF, que se entendió que es una metodología aceptable.

NB —Entonces no tienen preocupación por la sostenibilidad de las instituciones de asistencia médica. Antes de la reforma ese era un problema bastante importante, cuando cerraban las mutualistas.

RA —Uno podría preguntar cuál es la salud del sistema de salud. La Junasa accede a los balances de las empresas, entonces en los balances, más allá de las cápitas, ¿cuántas instituciones tienen pérdidas hoy en día?

AE —Varias, pero no en un nivel que nos preocupe porque haya posibilidades inmediatas de cierre de alguna de ellas. No estamos en un escenario como el que ustedes planteaban, creo que en el año 2004 cerraron ocho mutualistas. Ni cerca, no estamos pensando que ninguna esté en un escenario próximo al cierre. Hay instituciones que tienen ingresos por encima de los gastos operativos, en promedio el sistema nos da que tiene ingresos por encima de los gastos operativos. Tenemos algunas instituciones con más problemas que otras, pero también tenemos algún mecanismo de asistencia financiera a través de un fideicomiso para tres instituciones que arrastraban este tipo de problemas. Entonces creemos que todavía hay bastante para hacer para lograr, al mismo tiempo que seguimos estudiando el valor de las cápitas, reformular los gastos en las instituciones, de modo de ser más eficientes y no necesitar un mayor valor de cápita.

NB —La incorporación de los distintos colectivos al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) tuvo dos caras, por lo pronto del lado de las IAMC. Por un lado la gente que estaba por fuera del sistema fue consiguiendo acceder a la atención allí, y por otro lado las mutualistas han tenido una sobrecarga en la demanda de sus servicios. ¿Qué evaluación hacen con respecto a ese fenómeno? Porque a propósito de lo que platean ellas está la otra cara: si las cuentas no les están dando, también se resiente la inversión que es necesaria para atender a esos colectivos que se han ido sumando al sistema.

AE —Esos colectivos son bienvenidos por las instituciones. Al punto de que comenzamos la charla hablando de la intención de evitar que haya una pelea por usuarios fuera del marco legal. Para las instituciones en general la cantidad de afiliados que tienen está por debajo de la que les gustaría tener.

NB —Pero eso ha impactado y los usuarios que ya pertenecían a las mutualistas antes de la instalación del sistema lo han notado, eso ha impactado en los tiempos de espera o en la coordinación de operaciones que no son urgentes.

RA —Tenemos algunos mensajes de los oyentes. Sergio plantea: “En general hay una disconformidad con el sistema de atención, demoras de más de un mes para acceder a un médico, y ni hablar de cirugías urgentes”. Lo menciona apropósito de la superpoblación.

AE —Hay una contradicción entre lo que plantean las personas, que lo hemos escuchado reiteradas veces, que ha cambiado con relación a lo que era antes del SNIS la relación que tenían con las instituciones, porque mucha más gente está accediendo a servicios de salud que antes no accedía. Esto es lo que se llama universalidad, que es una característica del sistema nuestro que es muy buena. Y necesitamos corregir, por supuesto, el acceso a especialistas.

Con el correr del tiempo se ha acrecentado una visión que no siempre es correcta de que accediendo a los especialistas más pronto tengo mejor nivel de salud. Para que tenga una idea de lo que quiero decir, que no es tratar de que la gente no vaya a los especialistas. Los cardiólogos dicen que un 50 % aproximadamente de las personas que los van a ver no tendrían que ir a verlos, porque se trata de problemas de hipertensión que debería resolver el médico de medicina general. Entonces tenemos llenas las horas de los cardiólogos y el 50 % de las personas que los van a ver no tendrían que ir a verlos. Esas cosas son las que tenemos que corregir, que nos van a permitir que cuando alguien necesite ir a un cardiólogo acceda más rápidamente que hoy porque el cardiólogo va a estar atendiendo las cosas que debe atender y no aquellas para las cuales no es necesario.

RA —¿Y cómo se mejora eso? ¿No es el médico de medicina general el que da el pase al cardiólogo?

AE —Es un conjunto de circunstancias que involucran no solo al médico de medicina general, que sí lo involucran pero que involucran al equipo de salud y hasta la concepción que tiene el usuario de qué significa estar bien atendido. Lamentablemente a veces las personas piensan que no las atendieron bien si no tienen un pase a un especialista o si no se van con un conjunto de remedios para tratar algo que entienden que tienen. Y los médicos no siempre tienen la capacidad de decirle a la persona qué es lo mejor. En eso está en parte el trabajo que pensamos que tenemos que incrementar para lograr que la gente sea bien atendida en el primer nivel de atención, en el que se tienen que resolver por lo menos, según datos internacionales, cerca del 80 % de las consultas. Creemos que esa sobredemanda de especialistas que tenemos no está del todo bien fundamentada. Ojo, no estoy diciendo nada en particular de alguna persona que por supuesto puede tener la absoluta necesidad de ir a un cardiólogo y lo mejor es lo que vea lo antes posible. Pero cuando uno lo mira en términos generales se pregunta cómo puede ser que el 50 % de las personas que van al cardiólogo no tendrían que haber ido. Es un tema a resolver.

NB —Algunos de los elementos surgían de esta última respuesta y de algunas otras, pero, a modo de resumen, ¿cuáles son los cambios pendientes para seguir mejorando el sistema?

AE —Me hacía gracia que Romina habló del Sistema Nacional de Salud y evitó la palabra Integrado, que es otra que compone el nombre…

RA —No lo evité, no fue voluntario, lo olvidé.

AE —De alguna manera fue una especie de acto fallido. Necesitamos trabajar más en el integrado, necesitamos que la complementación de servicios entre las distintas instituciones públicas y privadas sea más importante para tener una mayor eficiencia en el sistema y una mejor cobertura del servicio de salud a nivel nacional. Eso es parte de los desafíos importantes que tenemos en el corto plazo.

Y también mejorar los niveles de calidad de la asistencia. Entre los componentes que tenemos que discutir con las instituciones en el marco de esta comisión técnico-política de cálculo de las cápitas está incorporar la dimensión calidad a esos cálculos para que el sistema mejore y la gente reciba mejor nivel de asistencia de salud que el que recibe hoy.


***

RA —Tengo varias preguntas de los oyentes con situaciones puntuales. Le hago una a modo de cierre y le trasladamos el resto para que nos envíe las respuestas.

Pregunta Luis: “Si me cambio de domicilio a otro departamento, ¿puedo cambiar mi afiliación en cualquier momento?”.

AE —Sí, esa es una de las tres causas por las que se producen cambios durante el año fuera del momento de movilidad regulada. Las tres causas son cambio de domicilio, una situación económica que amerite tener que cambiarse al sistema público por no poder costear los tiques y medicamentos en el sistema privado, y determinado grado de deterioro en la relación con la institución, fundamentado del modo que sea.

RA —Eso lo tiene que habilitar la Junasa.

AE —Sí, se presenta una nota en el BPS, eso termina en nuestras oficinas, es analizado y con cualquiera de estas tres cosas comprobadas otorgamos el cambio en cualquier momento del año.

NB —Algunos oyentes preguntan en qué institución médica se atiende usted.

AE —En el SMI.

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Transcripción: María Lila Ltaif

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