Entrevistas

Crean marcapasos pulmonar para bajar mortalidad de pacientes conectados a respirador artificial [21.12.2010]

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EC —Usted explicaba que la gran ventaja de este marcapasos pulmonar es lo sencillo que es el sistema, la posibilidad de implantarlo y sacarlo simplemente con anestesia local, porque se trata de un electrodo intravenoso.

AH —Sí, y reversible, es decir que cuando el paciente ya no lo necesita, se saca.

EC —¿Qué hace este marcapasos? ¿Qué efectos produce en el paciente?

AH —Primero hay que destacar que la atrofia muscular es reversible, que con activación del músculo se recupera; cuanto más atrofiado está, más va a demorar la recuperación, de modo que la intervención rápida es importante para tratar de impedir la atrofia. Quiero aclarar que todavía no hemos hecho esto en ningún paciente, solo en cerdos, no quiero que parezca que ya lo estamos haciendo. Lo pensamos hacer el año que viene, en 2011.

La idea es: una vez que el paciente está estabilizado en el CTI, está conectado a un ventilador porque hay que salvarle la vida, hay que intubarlo, hay que ponerle un tubo en la tráquea y conectarlo a un aparato que provee oxígeno, remueve anhídrido carbónico, una hora más tarde ponerle este catéter, ponerle un marcapasos y empezar a estimular el diafragma en fase con la ventilación, así el diafragma sigue trabajando.

EC —El marcapasos pulmonar no sustituye a la ventilación artificial.

AH —Inicialmente no, pero puede sustituirla, no en cualquier momento, pero una vez que el paciente está estable se puede reemplazar el ventilador con el marcapasos pulmonar. Este puede ser el caso de muchos pacientes. Tiene dos ventajas grandes estimular el diafragma, la primera es mantener la masa del músculo y la fuerza, mantenerlo fuerte, así cuando el paciente lo pueda empezar a usar no está atrofiado, y la segunda es que el diafragma funciona como un pistón, baja y chupa aire en los pulmones, que no es lo que hace el ventilador. El ventilador empuja aire a fuerza, a presión, acción que de por sí puede ser dañina para los pulmones, puede haber lesiones pulmonares permanentes debidas al ventilador, es una cosa que se sabe, es una terapia que hay que hacer con mucho cuidado, hay que controlarla muy bien. Pero lo otro es que por diseño, el aire no llega al fondo de los pulmones, porque encuentra una resistencia, entonces el fondo de los pulmones se pone edematoso, tiene fluidos, y ahí es donde las infecciones hospitalarias residen y la sepsis puede ocurrir. Este es el problema, el cuadro.

EC —Si entiendo bien, conectando adicionalmente el marcapasos pulmonar se permite que el aire llegue efectivamente a los pulmones completos.

AH —Correcto, el aire ventila mejor todo el pulmón cuando el diafragma está trabajando. Y hay una tercera ventaja, que es que la acción de pistón que hace el diafragma normalmente cuando está activo ayuda a circular la sangre de vuelta hacia el corazón, la sangre venosa vuelve del abdomen para arriba en parte durante el ciclo de respiración, y esta es una cosa que se pierde cuando el paciente está sedado y ventilado. Esto se recobra, ayuda a la función del corazón en estos pacientes que lo necesitan. Pensamos que por estas tres razones el paciente va a estar mejor más rápido. Algunos pacientes van a estar tan graves por varias razones que no van a poder sobrevivir, pero creo que muchos otros pacientes estarían en condiciones de salir de ahí, ahora no pueden simplemente porque el diafragma no les da, pero con esto los vamos a poder ayudar.

EC —Esta tecnología todavía se encuentra en la etapa de experimentación. Concretamente, ¿en que fase del proceso está hoy por hoy?

AH —Estamos por entrar en la última fase preclínica, en estudio en animales. Hay que demostrar dos cosas con un aparato cuando uno pide el permiso para estudiarlo en pacientes humanos, que son la seguridad, que no va a causar daños al paciente, que es inofensivo, y la eficacia, que realmente va a ayudar al paciente. La seguridad ya la hemos demostrado en cerdos, hemos puesto este aparato en tres cerdos por 21 días, por tres semanas, sin ningún efecto contraproducente; en realidad aumentaron de peso en forma normal, aumentaron 15 kilos de promedio en 21 días, que es lo que normalmente aumentan. Estos cerdos estaban conscientes, no estaban sedados todo este tiempo, estaban libres, en movimiento, pero con el aparato dentro. Los tres riesgos de meter una cosa intravenosa son infección, derrame y coágulo, y no pasó ninguna de estas cosas. Claro, uno tiene que diseñar estos electrodos utilizando materiales que ya se conoce que sirven.

EC —Falta la eficacia.

AH —Esto lo estamos por empezar a probar en febrero, ya tenemos el permiso para hacer los experimentos en una serie de cerdos, vamos a tomar cerdos de la misma camada, que son muy parecidos, en grupos de dos o tres, y vamos a tratarlos como si estuvieran en un CTI por cuatro días: los vamos a ventilar y sedar, pero a uno no lo vamos a ayudar más, vamos a dejar que el diafragma lleve su curso normal de atrofia y a otro le vamos a estimular el diafragma desde el principio. Así vamos a poder comparar la fuerza, e histológicamente al final vamos a estudiar qué pasó con el diafragma.

EC —Luego vendrá la fase clínica, la prueba en seres humanos. ¿Cuándo calculan que ocurrirá esto, y cuándo calculan que la tecnología puede estar disponible para uso general?

AH —Con aparatos médicos hay que pasar por ciertos controles muy estrictos. En general esto puede durar muchos años, pero creo que si demostramos que esta tecnología sirve, como pensamos que va a servir, la adopción puede ser muy rápida, porque hay también el factor costo de estos pacientes. Yo siempre pensé cómo se puede hacer para salvar la vida de una persona como mi madre, mi madre no llegó a tiempo, pero hay mucha gente que está hospitalizada en estas condiciones. Pero además hay un factor costo para los hospitales que es importantísimo, que es lo que hace que presten atención a esto.

EC —¿Cuál es?

AH —Estos son los pacientes más caros que hay dentro de todo el sistema médico. El CTI es muy caro, un hospital típico tiene solo un 5 %, un 8% de todos los pacientes internados, pero es un tercio del presupuesto. Y dentro del CTI la mitad del presupuesto son estos pacientes que no se pueden destetar y que quedan dependientes de ventilación. Así que si se puede acortar el tiempo que están los pacientes y sacarlos vivos el CTI se puede ahorrar muchísimos costos. Por eso creo que la adopción puede ser rápida una vez que demostremos que es efectivamente eficaz.

EC —¿Qué fecha manejaría usted?

AH —Espero que estemos empezando a hacer tests en pacientes de aquí a un año, va a durar un año quizás, de modo que de aquí a dos años podremos empezar a tramitar los permisos, para principios del 2012. Va a ser un par de años, me imagino. Lo otro es que es un aparato relativamente sencillo y no va a ser tan caro para los hospitales adoptarlo, como un ventilador. Estos respiradores artificiales cuestan de 50.000 dólares para arriba, pero el aparato que tenemos en mente no va a ser tan caro y va a funcionar en combinación con los ventiladores que ya tienen los hospitales, así que pensamos que no va a ser tan difícil la adopción.

EC —Tengo varias preguntas de los oyentes. Por ejemplo, Laura pregunta: “Tengo miastenia, mi diafragma pierde fuerza año a año, los síntomas son iguales a los que usted describe. ¿Este marcapasos podría llegar a ser una solución?”.

AH —Quizás sí, quizás no, porque la miastenia es un problema del músculo mismo, si el músculo no funciona normalmente esto puede ayudar un poquito pero no va a volverlo todo lo que podría ser. Esto lo tiene que decidir un clínico, pero mi primera impresión es que quizás sí, quizás no.

EC —Juan de la Unión pregunta: “¿Sirve este marcapasos para un paciente al que se le ha extirpado un pulmón?”.

AH —Esta persona tiene un pulmón, va a tener un cierto déficit; si el diafragma funciona normalmente el marcapasos no va a ayudar más, el diafragma ya hace todo lo que puede. Quizás en la fase inmediatamente después de la operación y seguramente en pacientes que reciben un trasplante de pulmones, que ahora se está volviendo posible, sí serviría muchísimo, porque en esos días de la operación y después es que se atrofia el diafragma, pero no a largo plazo. Lo que tenemos pensado es a corto plazo, durante este período cuando el paciente pierde el uso del diafragma, para no perder la fuerza.

EC —Supongo que puedo trasladarle algunas de las preguntas que están pendientes y que van a quedar fuera de esta charla para tener una respuesta suya por escrito. Pero además está la oportunidad de su conferencia de esta tarde.

AH —Sí, va a ser a un nivel más técnico.

EC —La charla del doctor Andy Hoffer esta tarde es organizada por el Instituto de Ingeniería Eléctrica de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de la República y está combinada para las 18.30 en el salón 002.

Felicitaciones por este trabajo, por este desarrollo que está en curso. Quedamos todos ansiosos a la espera de novedades a propósito de los progresos y la liberación al uso.

AH —Tengo la esperanza de que los estudios clínicos se hagan también aquí en Uruguay. Hay interés, en parte por eso voy a dar la charla, no solo a ingenieros sino también a clínicos locales. Ojalá en un año o dos podamos hablar nuevamente y darles alguna información sobre uso en pacientes.

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Transcripción: María Lila Ltaif

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